Abuso de sustancias: qué significa hoy en clínica y por qué importa para la política A&D.
Hablar de "abuso de sustancias" tiene historia clínica. El término dominó el DSM-IV y aún se usa en lenguaje coloquial. La nomenclatura actual lo reemplazó por trastorno por consumo de sustancias (TCS), con criterios de severidad. Esta guía explica la transición, los criterios DSM-5 y CIE-11, y cómo se traduce a la decisión empresarial.
La expresión "abuso de sustancias" se popularizó con el DSM-IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 4ª edición), que distinguía dos categorías: abuso (patrón de uso con consecuencias adversas) y dependencia (con tolerancia, abstinencia y patrón compulsivo). Esta separación dual generaba diagnósticos artificiales y dejaba muchos casos en zonas grises.
El DSM-5 (2013) eliminó la distinción y consolidó el cuadro en un único diagnóstico: trastorno por consumo de sustancias (TCS), con tres niveles de severidad (leve, moderado, severo) según número de criterios cumplidos. La CIE-11 de OMS sigue una lógica análoga.
En lenguaje cotidiano y en muchos textos chilenos sigue usándose "abuso de sustancias" como sinónimo amplio. Para evitar confusión, KREN recomienda usar consumo problemático o trastorno por consumo de sustancias, que reflejan mejor la nomenclatura actual y evitan la carga estigmatizante del término "abuso".
Uso ocasional, consumo problemático, trastorno severo.
La distinción clínica importa porque define el abordaje. No todo consumo es problemático y no todo consumo problemático llega a TCS severo.
Once criterios agrupados en cuatro dimensiones.
El DSM-5 establece 11 criterios para diagnóstico de TCS. Se agrupan en cuatro dimensiones:
- Pérdida de control: consumo en mayor cantidad o por más tiempo del previsto; deseo persistente de reducir; tiempo significativo dedicado a obtener, consumir o recuperarse; craving o deseo intenso.
- Deterioro social: incumplimiento de obligaciones laborales, escolares o familiares; conflictos interpersonales recurrentes; abandono de actividades importantes.
- Uso riesgoso: consumo en situaciones físicamente peligrosas (conducción, faena); uso continuado pese a problemas físicos o psicológicos.
- Criterios farmacológicos: tolerancia (necesidad de mayor cantidad para mismo efecto); abstinencia (síntomas al cesar el consumo).
La severidad se determina según número de criterios: leve (2-3), moderado (4-5), severo (6 o más). Esta gradación reemplaza la antigua dicotomía abuso/dependencia.
Instrumentos validados de tamizaje.
El diagnóstico formal lo hace un clínico. Pero hay instrumentos breves de tamizaje útiles en empresa y atención primaria.
Alcohol
10 preguntas. Detecta consumo de riesgo, perjudicial y dependencia. Validado en Chile por SENDA y MINSAL. Se aplica en 5 minutos.
Multisustancia
Desarrollado por OMS. Cubre alcohol, tabaco, cannabis, cocaína, anfetaminas y más. Útil en cargos críticos y atención preventiva.
Adolescentes
Validado para adolescentes y jóvenes. 6 preguntas. Útil para programas de prevención escolar y salud universitaria.
Rol del empleador
La empresa no diagnostica TCS. Esa función es clínica y exige profesional con formación específica. Lo que la empresa sí puede hacer:
- Detectar señales: ausentismo, atrasos, baja en rendimiento, conflictos. Bajo política A&D, derivar a evaluación clínica.
- Aplicar testeo bajo cadena de custodia: ver testeo laboral. El resultado es presencia de sustancia, no diagnóstico.
- Derivar: articular con la red SENDA, COSAM o atención privada. Ver atención clínica para evaluación particular.
- Acompañar el proceso: con confidencialidad, respeto y apertura a ajuste razonable de funciones cuando el caso lo permite.
Lo que la empresa no debe hacer: usar el término "adicto", divulgar resultados, sancionar sin protocolo o tratar el caso como falta moral. El abordaje no estigmatizante es lo que distingue una política A&D bien implementada.
Dudas habituales.
¿Por qué la palabra "abuso" tiende a evitarse en clínica?
Por dos motivos. Primero, técnico: el DSM-5 y la CIE-11 ya no usan la categoría como diagnóstico independiente; la integraron al concepto de TCS. Segundo, social: "abuso" tiene carga moral que dificulta el acceso al tratamiento. Hablar de "consumo problemático" o "trastorno por consumo de sustancias" mantiene precisión técnica y reduce estigma.
¿Toda persona que consume tiene un trastorno?
No. La mayoría del consumo en población general es ocasional o de bajo riesgo. Sólo cuando se cumplen los criterios DSM-5 o CIE-11 se habla de trastorno. Por eso el tamizaje y la evaluación clínica importan: distinguen niveles y orientan el abordaje correcto.
¿Un test positivo equivale a TCS?
No. Un test positivo en orina o saliva indica presencia de la sustancia o su metabolito en una ventana específica. No dice nada sobre patrón de uso ni severidad. La distinción la hace la entrevista clínica posterior. Por eso la evaluación clínica sigue al testeo cuando el caso lo amerita.
¿Qué hacer cuando un trabajador reconoce consumo problemático?
Activar la política A&D con ruta de apoyo: evaluación clínica voluntaria, ajuste razonable de funciones si el cargo lo exige, articulación con la red de tratamiento. La consulta voluntaria suele tener mejor pronóstico que la forzada y no debe sancionarse.
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